在醫(yī)院，為啥買不到以前的常用藥了？

出品｜虎嗅醫(yī)療組作者｜陳廣晶編輯｜廖影頭圖｜視覺中國醫(yī)療反腐壓力持續(xù)升級(jí)，一項(xiàng)威力更大的新政也開始發(fā)力。就在9月2日，上海市閔行區(qū)紀(jì)委監(jiān)委官網(wǎng)透露，上海醫(yī)藥集團(tuán)下屬子公司的4名原高管接受紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查。這四個(gè)人分別是：9月1日剛宣布辭職的上海醫(yī)藥集團(tuán)原副總裁、上海上柯醫(yī)藥原董事長潘德青；上海上柯醫(yī)藥總經(jīng)理李平；上海上藥第一生化藥業(yè)原總經(jīng)理陳彬華；上海上藥第一生化藥業(yè)公司原副總經(jīng)理黃臻輝。此前中藥龍頭企業(yè)片仔癀，也有4名原高管落馬。一個(gè)是全國排名前三的大型醫(yī)藥集團(tuán)，一個(gè)是有“藥茅”之稱的中藥大白馬企業(yè)，均集中有原高管落馬。反腐壓力之下，另一個(gè)更有威力的新政——藥品重點(diǎn)監(jiān)控制度，面對(duì)新的形勢，在執(zhí)行層面進(jìn)入了一個(gè)升級(jí)的關(guān)鍵階段。縱觀全局，中國的醫(yī)療問題中，看病難和看病貴，是兩個(gè)核心問題。近年來改革的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了解決看病貴問題，且越來越聚焦于解決其中的藥價(jià)高、濫用藥問題。集采和醫(yī)保談判似乎已經(jīng)找到了降價(jià)的“法門”；醫(yī)療反腐卻很難根治“大處方”問題——也就是超過正常范圍開具處方的行為。“大處方”問題中，最難纏的又要屬行業(yè)人士常說的“神藥”——原來是指又貴又沒有效果的輔助用藥，現(xiàn)在也在擴(kuò)大到有治療效果卻容易超出規(guī)范、濫用的藥品。它們幾乎“包治百病”，廣泛用在各個(gè)科室，有動(dòng)輒數(shù)十億元的銷售額，撐起多家A股上市公司的業(yè)績?cè)鲩L。人民群眾不得不面對(duì)的現(xiàn)實(shí)是，盡管大處方、濫用藥的驅(qū)動(dòng)力量中，有利益輸送、醫(yī)療腐敗，但是同時(shí)也有臨床用藥水平不夠、患者不良用藥習(xí)慣等問題。但醫(yī)療反腐也只能解決一部分的問題，重點(diǎn)監(jiān)控制度更具有釜底抽薪的意義。從歷史結(jié)果上看，重點(diǎn)監(jiān)控的效果也確實(shí)比單純反腐更加顯著——已倒逼多款年銷10億元以上的“神藥”成功退市。而如今，這項(xiàng)政策在執(zhí)行層面上，也面臨來自患者不理解、醫(yī)院專業(yè)力量不足等帶來的種種挑戰(zhàn)。就在前不久，多份由知名醫(yī)學(xué)院校、三甲醫(yī)院、學(xué)協(xié)會(huì)的臨床專家、學(xué)者撰寫的專家共識(shí)指南、使用規(guī)范等在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)引發(fā)關(guān)注。“藥物重點(diǎn)監(jiān)控是一個(gè)非常復(fù)雜的政策，又沒法一對(duì)一指導(dǎo)醫(yī)院。這種情況下，醫(yī)院如果也精力不夠，相關(guān)專業(yè)人員配備不到位，就容易產(chǎn)生簡單化、粗暴化的處理方式。為了既把政策落實(shí)好、把相關(guān)產(chǎn)品盡可能合理管控起來，又能依據(jù)醫(yī)學(xué)規(guī)律更好地服務(wù)病人。所以專家們才自發(fā)地聯(lián)合起來提出了共識(shí)。”北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文告訴虎嗅。這也給“神藥”的前途蒙上了更重的陰影。接下來，重點(diǎn)監(jiān)控政策消滅“神藥”進(jìn)程有何變化？專家共識(shí)指南，將如何影響醫(yī)院用藥和醫(yī)藥市場？醫(yī)院為什么沒有這些“常用藥”了？重點(diǎn)監(jiān)控制度，早就讓部分“神藥”消失了。半年前，李大娘像往常一樣，在換季的時(shí)候到醫(yī)院住院兩周，通過輸液來“疏通血管”。但是這一次她非常不滿意。“應(yīng)該給4種藥，這次只給用2種。”這讓李大娘很氣憤，更氣人的是其中每次都會(huì)用到的“血塞通”，這次醫(yī)生說什么也不給她用了。盡管錢也少花了一半，但李大娘卻并不買賬。醫(yī)生溫和而堅(jiān)定的減藥行為，讓她感到藥量不夠、效果大不如前。這讓出錢出力忙活了半個(gè)月的子女深感無奈，也讓醫(yī)生們承受了很大的壓力。實(shí)際上，在李大娘不滿意的背后，是一場由藥物重點(diǎn)監(jiān)控、合理用藥等新政倒逼的、中國臨床用藥領(lǐng)域的急劇變革。每年冬春、秋冬換季，涌入醫(yī)院輸液，除了治療感冒、肺炎，也不乏“預(yù)防性”輸液者。來自：視覺中國藥物重點(diǎn)監(jiān)控制度，簡單來說，就是對(duì)容易過度使用的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。2019年以來，國家衛(wèi)健委會(huì)同國家中醫(yī)藥局已經(jīng)組織下發(fā)了兩份目錄（虎嗅注：第一批目錄有20個(gè)藥品，第二批在第一批基礎(chǔ)上減少了13個(gè)，增加了23個(gè)，形成了總30個(gè)藥品的目錄），共涉及43款常用藥。這些藥品的采購金額在醫(yī)院同期總采購金額中的占比、住院患者的使用率等數(shù)據(jù)，都會(huì)影響醫(yī)院的考核成績，進(jìn)而影響評(píng)級(jí)、評(píng)優(yōu)。因此，臨床在使用這類藥品時(shí)已經(jīng)非常謹(jǐn)慎了。這導(dǎo)致藥物重點(diǎn)監(jiān)控制度執(zhí)行不到4年的時(shí)間里，包括血塞通注射劑在內(nèi)的多款銷售額畸高的藥品急速淡出臨床。以李大娘念念不忘的“血塞通”為例。作為治療中風(fēng)、冠心病、心絞痛等疾病的藥物，含有三七、人參等成分，1986年由昆藥集團(tuán)率先推出，到現(xiàn)在已經(jīng)有93個(gè)批文，除了昆藥，黑龍江珍寶島等多家A股上市公司都有相關(guān)產(chǎn)品。劑型從注射劑、凍干粉針劑到咀嚼片、軟膠囊，應(yīng)有盡有。注射劑曾經(jīng)是血塞通藥品中的霸主，市場份額曾經(jīng)達(dá)到42%，整個(gè)市場規(guī)模超過80億元。在其發(fā)展過程中，也遇到過“限輸令”、中藥注射劑在基層使用受限等種種政策阻礙，到2019年時(shí)，也仍然有65億元到66億元的銷售規(guī)模，簡直就是“財(cái)富神話”。但是，重點(diǎn)監(jiān)控改變了這一切。作為廣受詬病的中藥注射劑的一員，雖然該藥不在國家版重點(diǎn)監(jiān)控目錄上，但是在多地的地方版重點(diǎn)監(jiān)控目錄上，臨床使用受到致命影響。Wind和華金證券研究所數(shù)據(jù)顯示，昆藥集團(tuán)的收入結(jié)構(gòu)中，注射劑型的占比已經(jīng)從2018年的27%降到了2022年的12%。從該公司年報(bào)看，2019年全年賣出了8186萬支血塞通注射劑，到2021年已經(jīng)銳減到了3115.12萬支。盡管2022年又有所恢復(fù)，但也很難回到巔峰時(shí)期了。與之類似的，康恩貝的丹參川芎嗪注射液，步長制藥的谷紅注射液，舒泰神、麗珠制藥的鼠神經(jīng)生長因子、先聲藥業(yè)的依達(dá)拉奉等，昔日推動(dòng)藥企上市的“神藥”，也都面臨退市，甚至已經(jīng)退市了。甘肅一家三甲醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)顯示，2018年到2020年，這家醫(yī)院的重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種已經(jīng)由23種降到了16種，減少了30%以上；用量由42.16萬支降為19.78萬支，減少了53.08%。在湖北十堰市某醫(yī)院，部分神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥，已經(jīng)徹底停用了，包括：單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、腦苷肌肽、曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉、小牛血清去蛋白。堪稱是對(duì)輔助用藥的致命一擊。如今這一消滅“神藥”的行動(dòng)要有變化了嗎？數(shù)據(jù)來自：企業(yè)公開信息、醫(yī)藥魔方、中康資訊、米內(nèi)網(wǎng)、藥融云等/虎嗅制圖新政要轉(zhuǎn)向了嗎？8月以來，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)藥物流行病學(xué)專委會(huì)、四川省藥學(xué)會(huì)藥物流行病學(xué)專委會(huì)等部門的藥學(xué)專家連續(xù)發(fā)布了4份關(guān)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品（主要是第二批目錄藥品）的指南共識(shí)。主要包括：《國家重點(diǎn)監(jiān)控藥品超說明書臨床合理應(yīng)用專家共識(shí)》《第二批國家重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用規(guī)范》《國家重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理用藥管理規(guī)范》《國家重點(diǎn)監(jiān)控藥品（第二批）處方（醫(yī)囑）審核點(diǎn)評(píng)規(guī)則》。在這些共識(shí)中，藥學(xué)專家們不僅對(duì)每一種重點(diǎn)監(jiān)控藥品的用法用量等作出詳細(xì)建議，還從合理用藥評(píng)價(jià)制度、處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)制度建立，以及如何通過制度督促醫(yī)生、科室整改等方面提出建議。在理念上，他們也一致認(rèn)為：對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控的藥品，不該用的不去用；該用的還是要用，而且量要用足。這一看似給“神藥”松綁的專家共識(shí)，其實(shí)是在促進(jìn)藥品使用回歸合理。史錄文告訴虎嗅：“更多治療性的藥品、集采藥品等進(jìn)入了重點(diǎn)監(jiān)控目錄，那就要求醫(yī)院結(jié)合自身流行病特點(diǎn)，更好地去遴選藥品，思考如何將政策落實(shí)到位。”第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控目錄公布以后，因?yàn)闆]有具體實(shí)施的方案，主要靠各個(gè)醫(yī)院、醫(yī)生根據(jù)當(dāng)?shù)氐募膊∽V來具體執(zhí)行。因?yàn)楸緛砭痛嬖诘挠盟幩降牟町悾约案鞯貙?duì)政策的理解不同，最后的執(zhí)行結(jié)果也有很多參差，不合理用藥的問題轉(zhuǎn)向了另一個(gè)極端。在《中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用》雜志今年5月份刊登的一篇文章中，作者就對(duì)其所在醫(yī)院使用第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控目錄藥品情況做了一番調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：“因超量使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品會(huì)被醫(yī)院嚴(yán)肅處理，因此很少見超量使用情況，臨床藥師在點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)最多問題的是依達(dá)拉奉注射液和奧拉西坦用量不足的現(xiàn)象。”剖析原因時(shí)，作者指出，醫(yī)師認(rèn)為此類藥品只起輔助作用對(duì)疾病治療沒有決定性意義，而且這類藥品價(jià)格又貴，為了控制住院費(fèi)用和科室用藥比，就減少了用量。隨著重點(diǎn)監(jiān)控制度實(shí)施，藥師地位提高，才在點(diǎn)評(píng)中指出問題，告誡醫(yī)師，如果這些藥不用足量，達(dá)不到治療效果，也是對(duì)醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。如前所述，很多重點(diǎn)監(jiān)控藥品，則直接就被醫(yī)院停用了。一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象是，如果在治療性藥物中，還是這樣操作，對(duì)治療恐怕會(huì)有直接影響。“藥物應(yīng)該回歸它原本的證據(jù)支撐體系里。”史錄文告訴虎嗅，這也是重點(diǎn)監(jiān)控的目的所在。合理用藥就是要恰到好處地使用藥品。“在準(zhǔn)確的人身上，在準(zhǔn)確的時(shí)間內(nèi)，準(zhǔn)確地使用準(zhǔn)確劑量的藥品”。結(jié)合DRG、DIP等政策落地，隨著臨床醫(yī)生、藥師越來越了解藥品、合理用藥水平逐漸提高，安全無用藥品加速消亡是必然的趨勢。另有行業(yè)人士向虎嗅分析稱，重點(diǎn)監(jiān)控先控制住“神藥”的使用，將更多空間留給臨床急需的創(chuàng)新藥，也是必然趨勢。這也再次印證了“神藥”的命運(yùn)。創(chuàng)新藥在臨床使用占比逐年提高。來自：醫(yī)藥魔方（注：根據(jù)百張床位以上醫(yī)院藥物銷售情況統(tǒng)計(jì)，未包括中藥產(chǎn)品）中國的用藥格局中創(chuàng)新藥所占比例一直很低，2017年以前，甚至曾低至9%左右。到2022年，這個(gè)比例已經(jīng)有所提高，但是仍然只有30%左右。據(jù)醫(yī)藥行業(yè)第三方咨詢機(jī)構(gòu)“醫(yī)藥魔方”數(shù)據(jù)為30.4%。但是，這相比發(fā)達(dá)國家創(chuàng)新藥費(fèi)用占比達(dá)到68%的水平，仍然有較大差距。這說明臨床仍有創(chuàng)新價(jià)值不高、安全、無用、因過度使用還有較大風(fēng)險(xiǎn)的“神藥”，壓縮此類藥物“水分”，可以給創(chuàng)新藥使用騰挪更多空間。可以看到，在這些專家們提出的共識(shí)指南中，還有關(guān)于“建立超長預(yù)警管理制度”的建議，其中提到要定期對(duì)相關(guān)藥品做點(diǎn)評(píng)和趨勢監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取暫停采購等措施。“臨床使用不合理問題較多、使用金額異常偏高、對(duì)用藥合理性影響較大”的藥物，要預(yù)警、干預(yù)。“比如一家綜合醫(yī)院，都沒有腫瘤科，腫瘤用藥費(fèi)用卻很高。這就是異常的情況。”史錄文向虎嗅解釋說，具體會(huì)結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁〉奶攸c(diǎn)等因素來確定。這也意味著，任何使用不盡合理的藥物，即便沒有納入國家或地方的重點(diǎn)監(jiān)控目錄，也隨時(shí)有可能會(huì)被架到“重點(diǎn)監(jiān)控”的火上烤。應(yīng)不應(yīng)該消滅“神藥”？“神藥”已經(jīng)變成了困在籠子里的猛獸，藥學(xué)專家們希望可以拴上繩子管好它們；而執(zhí)行層面，往往是“一刀切”，直接讓這個(gè)猛獸在籠子里自生自滅。對(duì)于患者來說，享受慣了猛獸帶來的“好處”，如今直接戒斷，還一時(shí)接受不了。一個(gè)要認(rèn)清的事實(shí)是，強(qiáng)調(diào)合理使用、不再“一刀切”，不等于“神藥”不應(yīng)該消失。盡管李大娘等一批患者，為用不上常用藥感到苦惱，但是客觀來說，重點(diǎn)監(jiān)控制度從設(shè)計(jì)上是對(duì)患者有益的。過去濫用藥、用藥不合理的問題，既浪費(fèi)了醫(yī)保基金，增加了患者負(fù)擔(dān)，也危害患者健康。醫(yī)學(xué)界智庫曾有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，認(rèn)為安全無用的“神藥”每年浪費(fèi)9600億元；另有早年研究數(shù)據(jù)顯示，全球約30%的患者死亡與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。在李大娘的案例中，醫(yī)院到底應(yīng)不應(yīng)該給她用血塞通，還需要結(jié)合實(shí)際情況由專業(yè)人士判斷的，但是無論如何，風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的。過去相當(dāng)長時(shí)間里，中國人的用藥習(xí)慣都沒有科學(xué)依據(jù)，比如李大娘每年冬春、秋冬季節(jié)例行的“疏通血管”（虎嗅注：部分老年人認(rèn)為血管壁上會(huì)像水管一樣掛上垃圾，也就是血脂斑塊，如果不定期輸液“清理”會(huì)堵塞血管，導(dǎo)致血栓等問題）在全國各地都有很多擁躉，但是近年來這個(gè)項(xiàng)目已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界摒棄了。鄭州市第二人民醫(yī)院官方微信公眾號(hào)就曾發(fā)表科普文章表示，血管不像水管，垃圾不會(huì)附著在血管壁上，也不能通過輸液“沖”走。根據(jù)這篇文章，人體血管內(nèi)如果有斑塊，就會(huì)長在血管壁里面。一旦血管壁破裂，斑塊像火山巖漿一樣噴出、堵塞血管，就會(huì)誘發(fā)血栓、心肌梗死、中風(fēng)等疾病。也就是說，如果血管里真的有斑塊，可以用大輸液來沖，那已經(jīng)是發(fā)病的階段了。這種“預(yù)防性”輸液不但沒用，還有風(fēng)險(xiǎn)。臨床用藥素有“能口服不肌注，能肌注不輸液”之說。長期、頻繁越過層層屏障，直接將藥物注射到靜脈血管里，很容易增加靜脈炎發(fā)生幾率，還可能導(dǎo)致出現(xiàn)過敏反應(yīng)、肝損傷、肺水腫等問題，而且所謂的“活血”藥物，還會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。濮陽市中醫(yī)醫(yī)院中藥房的刁莎、許石鐘曾經(jīng)對(duì)某醫(yī)院使用的4種注射液不良反應(yīng)特點(diǎn)進(jìn)行分析，其中就有血塞通注射劑，在147例不良反應(yīng)事件中有27.21%與之有關(guān)，排在第二位。在江蘇省南京市的一家醫(yī)院，2002年到2017年間有19例重癥藥疹不良反應(yīng)由血塞通注射劑使用有關(guān)。作為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，報(bào)告這些病例的作者指出，要避免不合理使用這一藥品，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。可以說，在不合理使用情況頻繁出現(xiàn)的情況下，很多此類藥物熱賣、一個(gè)接一個(gè)封神的背后，患者、醫(yī)院、醫(yī)生，都承擔(dān)了很大的安全風(fēng)險(xiǎn)，確實(shí)應(yīng)該限制其濫用。來自：視覺中國而之所以會(huì)形成這一局面的，跟此前醫(yī)院醫(yī)生不了解藥品、用藥水平不高也有關(guān)系。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，到2019年，中國每千人擁有的醫(yī)生數(shù)量只有2.77人；部分發(fā)達(dá)國家已超過4人。專業(yè)藥師數(shù)量則更少，只有48.3萬人，還不到醫(yī)生總數(shù)的1/8。從人才結(jié)構(gòu)上看，中國衛(wèi)生技術(shù)人員中，只有39.2%是本科及以上學(xué)歷，仍然有60%以上為大專、中專，甚至高中學(xué)歷。在部分發(fā)達(dá)國家要當(dāng)醫(yī)生至少要博士學(xué)歷，要當(dāng)護(hù)士也要本科以上。此次藥學(xué)專家們聯(lián)名發(fā)布的專家共識(shí)，也正是引導(dǎo)性的，建議同行們參照?qǐng)?zhí)行。真正要用好“神藥”這個(gè)猛獸，還是要依靠藥學(xué)專業(yè)人士，在體系中，充分發(fā)揮好“監(jiān)督者”的作用才行。此前，中國的醫(yī)療體系中，“重醫(yī)輕藥”的問題一直存在，醫(yī)院藥師一度被認(rèn)為就是負(fù)有采購藥品、在藥房發(fā)藥等簡單的職能。“目前最大的問題是藥學(xué)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)還比較緩慢。”史錄文向虎嗅指出，這也需要現(xiàn)有教育體系、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等方面，都要隨之做出變動(dòng)。“藥師作為一個(gè)職業(yè)，也是高素質(zhì)的、高知識(shí)、高能力密集的行業(yè)。需要有能夠體現(xiàn)自我認(rèn)同感和自我價(jià)值的激勵(lì)機(jī)制。”這也許還需要一個(gè)相當(dāng)漫長的過程。